Mitral Kapak Onarımı (Tamiri) – Kimlere Uygun?

Bu sayfa nefes darlığı, çarpıntı, muayenede üfürüm nedeniyle hastaneye başvuran ve ekokardiyografik görüntülemede ciddi mitral yetersizliği saptanan hasta ve yakınları için hazırlanmıştır.

“Mitral kapak onarımı nedir?”

Mitral kapak onarımı (tamir), mitral kapağın yapısını mümkün olduğunca koruyarak kapak kaçağı (yetersizlik) mekanizmasını ortadan kaldırmayı hedefleyen inovatif bir cerrahi tedavi yöntemidir.

Amaç; kapakçıkların (lifletler) doğru kapanmasını sağlamak, kapak halkasını (anulus) stabilize etmek ve gerektiğinde kopmuş/uzamış kordaları (korda tendine) yeniden düzenlemek veya onarmaktır.

Başarılı bir onarımda hasta kendi kapağıyla yaşamaya devam eder; bu da protez kapaklara özgü bazı risklerin belirgin azalması anlamına gelir.

Neden Primer Mitral Yetmezliğinde
Mitral Kapak Onarımı,
Mitral Kapak Replasmanına tercih edilmelidir?

  • Birçok kohort/uzun dönem çalışma ve meta-analiz, dejeneratif MY’de onarımın, replasmana kıyasla daha düşük perioperatif mortalite ve daha iyi uzun dönem sağkalım ile ilişkili olduğunu göstermiştir.

  • Onarımda mitral kapak ve subvalvüler aparat (korda–papiller kas ilişkisi) doğal olarak korunur; bu, sol ventrikül geometrisi ve fonksiyonunun sürdürülmesine yardımcı olur. Replasmanda chordal sparing yapılsa bile fizyoloji tam olarak aynı değildir.

  • Replasmanda:

    • Mekanik protezlerde ömür boyu antikoagülasyon ve buna bağlı kanama riski,

    • Biyoprotezlerde yapısal kapak dejenerasyonu ve ileride yeniden girişim olasılığı,

    • Her iki tipte de protez kapak trombozu, tromboemboli, paravalvüler kaçak gibi komplikasyonlar gündeme gelmesi

    • Onarımda “protez-ilişkili” riskler belirgin azalır.

  • Başarılı bir onarım, doğal kapak dinamiklerini daha iyi sürdürdüğü için çoğu hastada daha iyi kapak alanı/gradient profili ve klinik olarak daha iyi efor kapasitesi sağlar (özellikle uygun ring anuloplasti ve anatomik onarım ile).

  • Özellikle dejeneratif (prolaps/flail) hastalıkta, deneyimli merkezlerde yapılan anatomik onarımın dayanıklılığı yüksektir; bu nedenle kılavuzlar “onarılabilirlik” ve “beklenen kalıcı sonuç” kavramını özellikle vurgular.

  • Onarım mümkün ve ekokardiyografik kriterlere göre dayanıklı olması bekleniyorsa, tercih onarım olmalıdır.

Ameliyat öncesi değerlendirme

Onarım kararında en kritik adım detaylı ekokardiyografik görüntüleme ve gerçekleştirilen analizlerdir.

Süreç:

  • Transtorasik EKO (TTE) ile kaçak mekanizmasının ve derecesinin belirlenmesi

  • Seçilmiş hastalarda transözafageal EKO (TEE) (özellikle onarım planlaması için)

  • Gerekli hastalarda koroner anjiyografi değerlendirme

  • Eşlik eden kapaklar (triküspid), ritim (AF) ve pulmoner basınçların birlikte ele alınması gerekir.

Ameliyatta neler yapılır?

Onarım, hastanın anatomisine göre kişiselleştirilir. Sık kullanılan yaklaşımlar:

  • Ring anuloplasti: Kapak halkasının yeniden şekillendirilmesi ve stabilizasyonu

  • Korda onarımı / neokorda implantasyonu: Uzamış-kopmuş kordaların düzeltilmesi, yenilenmesi

  • Yaprakçık (liflet) düzeltmeleri: Fazlalık dokunun düzenlenmesi veya desteklenmesi

  • Komissür / koaptasyon düzenlemeleri: Kapanma çizgisinin güçlendirilmesi
    Hedef; geniş ve simetrik bir kapanma yüzeyi oluşturup kaçağı kalıcı biçimde ortadan kaldırmaktır.

Onarım için kullanılan Anuloplasti Ring (Halka) Çeşitleri

Eşlik eden işlemler

Mitral onarım sırasında, hastanın ihtiyacına göre ek işlemler aynı seansta planlanabilir:

  • Eşlik eden ciddi triküspit kapak yetersizliği varsa Triküspit kapak onarımı

  • Atriyal fibrilasyon cerrahisi (kriyo veya radyofrekans ablasyon)
    Bu yaklaşım, uzun vadeli semptom kontrolü ve yeniden girişim riskini azaltma hedefiyle değerlendirilir. Uygun hastalarda, ritim kontrolünü desteklemek; uzun vadede semptomları azaltmak ve aritmiye bağlı yeniden girişim/tekrar tedavi ihtiyacını düşürmek amacıyla aynı seansta değerlendirilmelidir.

  • Sol atriyal apandiks kapatılması

    Özellikle atriyal fibrilasyonu olan hastalarda, pıhtıların en sık kaynaklandığı bölgelerden biri sol atriyal apandikstir. Bu nedenle uygun hastalarda apandiksin kapatılması, pıhtıya bağlı inme riskini azaltma hedefiyle aynı seansta değerlendirilmelidir.

  • Eşlik eden koroner lezyonlar varsa Baypas Cerrahisi

  • Eşlik eden PFO varsa kapatılması

Ameliyat sonrası iyileşme ve takip

  • İlk 24–48 saat yakın izlem (yoğun bakım süreci)

  • Mobilizasyonun erken başlatılması

  • Taburculuk sonrası yara bakımı, ilaçların düzenlenmesi, kademeli efor artışı

  • Takip EKO planı kalp ekibi tarafından planlanır.


    Not: İyileşme hızı; yaş, eşlik eden hastalıklar ve eş zamanlı işlemlere göre değişebilir.

Hangi durumlarda mitral kapak replasmanı (değişimi) daha olasıdır?

Bazı hastalarda kapak dokusu veya eşlik eden yapısal sorunlar nedeniyle onarım teknik olarak mümkün olsa bile kalıcılık beklentisi düşük olabilir.

İleri derecede kapak ve/veya anulus kireçlenmesi (MAC)

Belirgin romatizmal tutulumda yaprakçık kısalığı/kalınlaşması

Yaygın doku bozulması veya kompleks çok-segment patoloji

Bu durumda hedef, hastayla birlikte en güvenilir ve uzun ömürlü seçeneği belirlemektir.

Bazı hastalarda (özellikle cerrahi riski yüksek olanlarda) kateterle “edge-to-edge” yöntemler uygun bir seçenek olabilir. Seçim; kaçak tipi (primer/sekonder), anatomik uygunluk ve risk profiliyle birlikte değerlendirilir.

Alternatifler: Kateterle tedavi

Bazı hastalarda (özellikle cerrahi riski yüksek olanlarda) kateterle “edge-to-edge” yöntemler uygun bir seçenek olabilir.

Seçim; kaçak tipi (primer/sekonder), anatomik uygunluk ve risk profiliyle birlikte değerlendirilir.

  • Hayır. Onarım kararı; kaçak tipi (primer/sekonder), kapak dokusunun kalitesi, kireçlenme (MAC), romatizmal tutulum, eşlik eden hastalıklar ve cerrahi risk gibi faktörlere göre verilir. Bazı olgularda onarım mümkün olsa bile kalıcılık beklentisi düşük olabilir; o zaman replasman daha doğru seçenek haline gelebilir.

  • En belirleyici unsur, ekokardiyografide kaçağın mekanizması ve anatomik uygunluktur. Primer (dejeneratif) yetmezlikte onarım çoğu zaman güçlü bir seçenektir. Sekonder (kalp büyümesine bağlı) yetmezlikte karar; sol ventrikül yapısı, fonksiyon, eşlik eden koroner hastalık ve beklenen uzun dönem faydaya göre kişiselleştirilir.

  • Başarı; doğru zamanlama, uygun anatomi, cerrahi teknik ve ekip deneyimiyle ilişkilidir. Özellikle dejeneratif MR’da (prolaps/flail gibi) uygun anatomide başarı ve dayanıklılık yüksektir. Daha kompleks anatomilerde ve ileri kalsifikasyonda sonuçlar değişken olabilir.

  • Evet, nadiren gerekebilir. Ameliyat sırasında kapağın doku kalitesi beklenenden kötü olabilir veya testlerde kalıcı ve güvenilir kapanma sağlanamayabilir. Böyle durumlarda amaç “tamir olsun diye tamir” değil, en güvenilir ve uzun ömürlü sonucu elde etmektir; bu nedenle replasmana dönmek doğru bir karar olabilir.

  • Ring anuloplasti, kapak halkasını yeniden şekillendirir ve zamanla genişleyip kaçağın tekrarlama riskini azaltır. Evet, ring kalpte kalıcı olarak bulunur; ancak bu, onarımın standart ve önemli bir parçasıdır. Amaç kapağın daha stabil çalışmasını sağlamaktır.

  • Bazı hastalarda kapağın “iplikçikleri” (kordalar) uzamış ya da kopmuş olabilir. Neokorda, bu yapıların cerrahi olarak yeniden oluşturulmasıdır. (PTFE) materyalinden yapay korda (neokorda) kapak kapanmasını düzeltmeye yardımcı olur; tek başına kullanılmış olması, çoğu hastada otomatik olarak “ömür boyu kan sulandırıcı” gerektirdiği anlamına gelmez.Uygun durumda, kapağın kapanma geometrisini düzeltmede etkili ve yaygın kullanılan bir yöntemdir

  • Bu karar, eşlik eden durumlara göre değişir. Örneğin atriyal fibrilasyon, mekanik başka bir kapak, pıhtı riski gibi durumlarda uzun süreli kan sulandırıcı gerekebilir. Bazı hastalarda ise kısa süreli antiagregan/antikoagülan planı uygulanabilir. En doğru plan, ameliyatın ayrıntıları ve ritim durumunuza göre belirlenir.

  • Olabilir; ancak amaç kalıcı sonuç elde etmektir. Tekrar kaçak riski; kapak hastalığının tipi, kireçlenme, doku kalitesi, sol kalbin yapısı ve onarımın teknik özellikleriyle ilişkilidir. Takip EKO’ları bu nedenle önemlidir. Tekrar kaçak gelişse bile çoğu zaman erken yakalanırsa tedavi seçenekleri daha fazladır.

  • Bu kişiden kişiye değişir; yalnızca mitral onarım yapılan hastalarda toparlanma genellikle daha hızlıdır. İlk günler mobilizasyon ve solunum egzersizleri önemlidir. Günlük hayata dönüş; yaş, eşlik eden hastalıklar ve ek işlemlere (ör. triküspit onarım, bypass, AF ablasyon) göre uzayabilir. Kontrollerde kademeli efor artışı planlanır.

  • Bazı hastalarda küçük kesi ile onarım mümkündür. Uygunluk; kapak anatomisi, ek işlemler ihtiyacı, daha önce geçirilmiş ameliyatlar, akciğer durumu ve damar yapısına bağlıdır. Her hastaya uygun değildir; “en iyi seçenek” her zaman “en küçük kesi” anlamına gelmez.

  • Aşağıdakiler yeni başladıysa veya belirgin arttıysa gecikmeden değerlendirme gerekir:

    • İstirahatte ya da hızla artan nefes darlığı

    • Göğüs ağrısı, bayılma/şiddetli baş dönmesi

    • Hızlı düzensiz çarpıntı (özellikle AF atağı)

    • Bacaklarda belirgin şişme, gece nefes darlığıyla uyanma

    • Pembe köpüklü balgam/ani akciğer ödemi bulguları